Neurogastroenterologia

Uma subespecialidade da Gastrenterologia

A neurogastrenterologia é uma das subespecialidades mais recentes da Gastrenterologia, com o seu foco principal nas interações entre o intestino e o cérebro, considerando a saúde intestinal o segredo do bem-estar físico e mental. Mais recentemente, foi acrescentada ao eixo intestino-cérebro a ciência do microbioma intestinal, revelando que a dieta, a atividade física, a qualidade do sono e a gestão do stresse podem ser determinantes na estabilidade de todo o sistema composto pelo microbioma, pelo intestino e pelo cérebro. Embora os sintomas dos pacientes no âmbito da neurogastrenterologia não tenham qualquer relação com malignidade, estes pacientes vivem, muitas vezes, aterrorizados com essa hipótese, não se sentem seguros e acabam por ter uma qualidade de vida deficiente. É precisamente por esse motivo que merecem ser esclarecidos e tratados à luz desta ciência em constante evolução, que já constitui uma verdadeira revolução na medicina. Mais ainda, e frequentemente, as queixas digestivas ocorrem em simultâneo com manifestações do foro psíquico e neurológico, o que constitui mais uma chamada de atenção para este tipo específico de patologia. O eixo intestino-cérebro, ao que tudo indica, depende do contributo do microbioma intestinal para se tornar funcional e regulável, mas isso também o torna muito vulnerável, ou seja, altamente dependente de diversos fatores externos e internos, como a dieta, a atividade física, o sono e os níveis de stresse. Por isso mesmo, quando nos propomos lidar com estas situações clínicas que pertencem ao espetro da neurogastrenterologia, temos de ter em conta estes múltiplos fatores, que devem ser abordados em conjunto. Assim sendo, o sucesso terapêutico terá inevitavelmente de passar pela normalização de um estilo de vida saudável e pela adequação de comportamentos a cada pessoa. Há cerca de 30 anos que os gastrenterologistas têm agrupado os sintomas digestivos de causa inexplicável segundo critérios epidemiológicos (que têm sido atualizados por diversas vezes), aos quais deram o nome de Perturbações Funcionais Digestivas ou Gastrointestinais. Desde 2016, estas síndromes passaram a designar-se Distúrbios da Interação Intestino-Cérebro, também um sinal de um novo paradigma clínico. Há quanto tempo surgiu a Neurogastrenterologia como modalidade médica? Até há cerca de 40 anos, muitos pacientes que apresentavam sintomas digestivos eram interpretados como tendo apenas alterações motoras gastrointestinais e eram, muitas vezes, desvalorizados, também porque sofriam de perturbações psicológicas. Com o decorrer do tempo, médicos e investigadores começaram a perceber que se tornava cada vez mais evidente o papel regulador do cérebro sobre o intestino, dando origem a uma corrente científica que defendia a existência de uma interação real entre o cérebro e o intestino. Alguns anos mais tarde, constatou-se que essa interação também ocorria no sentido inverso, ou seja, entre o intestino e o cérebro. Tendo em conta a existência deste eixo bidirecional, acabou por ser aceite a ideia de que existiria um subtipo de neurologia dentro da especialidade de Gastrenterologia. A publicação do livro “O Segundo Cérebro”, em 1998, reforçou ainda mais este novo conceito. Foi assim que, no final da década de 1990, esta subespecialidade conquistou identidade própria e autonomia para ser reconhecida na prática médica, embora ainda não esteja totalmente divulgada. Quais são as maiores diferenças entre a Neurogastrenterologia e a Gastrenterologia geral na abordagem destas disrupções do eixo intestino-cérebro? Há duas diferenças fundamentais. A primeira relaciona-se com o modelo de medicina aplicado em cada uma delas. Na neurogastrenterologia, o modelo é essencialmente biopsicossocial; ou seja, a prática médica assenta numa unidade corpo-mente, integrando todos os acontecimentos da vida e a história pessoal desde a infância. Pelo contrário, na gastrenterologia geral, o modelo utilizado é tendencialmente biomédico: a prática clínica baseia-se sobretudo nas evidências das queixas mais recentes e nos aspetos orgânicos, sustentados pela objetividade dos sinais e sintomas. A segunda diferença diz respeito aos recursos e procedimentos utilizados. O neurogastrenterologista procura, na comunicação médico-paciente e na confiança que consegue estabelecer, o fio condutor para o diagnóstico e também para a indispensável adesão terapêutica necessária para alcançar esses objetivos. Aplica diversas metodologias diagnósticas, recorrendo a poucos exames complementares e, no tratamento, valoriza os recursos pessoais do paciente, reforçados com recomendações relacionadas com nutrição e psicoeducação, por exemplo. Já o gastrenterologista geral depende, habitualmente, de diversos exames complementares para identificar alterações orgânicas e tende a valorizar a terapêutica medicamentosa e o encaminhamento para outras especialidades complementares. Quais são os fundamentos da Neurogastrenterologia? Temos realmente dois cérebros, sendo um deles intestinal? Para responder a esta questão, que envolve um sistema tão complexo — hoje conhecido como sistema microbiota-intestino-cérebro — e dotado de várias vias de sinalização em comunicação constante, é necessário recordar algumas particularidades do intestino e dos dois cérebros, algumas delas verdadeiramente surpreendentes. O intestino, o maior órgão endócrino do corpo humano, possui uma área de superfície aplanada de cerca de 32 metros quadrados (a pele possui apenas cerca de 2 m²). Este órgão é o epicentro do sistema imunitário, pois concentra cerca de 70% de toda a imunidade do corpo humano, e constitui também o reservatório de cerca de 95% da serotonina — a hormona associada à felicidade, à regulação da fome e aos movimentos intestinais. A parede do intestino, que tem uma espessura de apenas entre 2 e 4 mm, possui no seu interior um sofisticado sistema nervoso denominado sistema nervoso entérico, conhecido como “segundo cérebro”, composto por cerca de 200 a 600 milhões de neurónios, além de inúmeras células de suporte. O intestino é também habitado por um “órgão” do tamanho aproximado de uma manga grande, que ao longo do tempo recebeu diferentes designações, como órgão virtual, órgão esquecido ou órgão vital. Atualmente, este órgão é conhecido como microbioma intestinal e encontra-se sobretudo no interior do intestino grosso, onde existe a maior densidade microbiana conhecida no planeta, habitando num ambiente escuro e praticamente sem oxigénio. Este órgão extremamente complexo é constituído por uma vasta comunidade de microrganismos com mais de 100 biliões de seres únicos, de diferentes tipos, sendo que apenas as bactérias representam cerca de 39 biliões, número ligeiramente superior aos 30 biliões de células do corpo humano. O microbioma pesa entre 200 e 500 gramas e, quando devidamente alimentado, produz cerca de 40% das substâncias que circulam no nosso sangue e entre os diversos sistemas do nosso organismo. Encontra-se na fronteira entre o mundo exterior e o meio interno do corpo, sendo impedido de atravessar para o interior do organismo por um revestimento extremamente fino composto por uma camada de muco e por um complexo sistema de células imunitárias, conhecido como barreira intestinal. Esta barreira protetora encontra-se repleta de milhões de sensores de sensibilidade que captam uma incalculável quantidade de informações, essenciais para regular o funcionamento local do intestino — o chamado segundo cérebro. Tudo o que acontece no interior do intestino, ou na sua complexa parede, é constantemente comunicado ao cérebro através do sistema nervoso periférico, dependendo em grande medida do nervo vago, bem como de milhares de moléculas diferentes que apenas o microbioma é capaz de produzir e enviar, desde que se encontre em boas condições. Apenas 1% dos nossos genes são estritamente humanos, considerando que cerca de 99% são de origem microbiana. Isto reflete a diferença entre os cerca de 23 000 genes herdados dos nossos pais e os 3 a 10 milhões de genes presentes no microbioma humano. Qual é o papel da Neurogastrenterologia na saúde e no bem-estar geral? Quando falamos no sistema digestivo, pensamos imediatamente no papel mecânico e químico envolvido nos processos de digestão e absorção de nutrientes. No entanto, sabemos hoje que a conexão cérebro-intestino também influencia as nossas emoções e o bem-estar geral. Nos últimos anos, a ciência tem demonstrado a sua participação central na regulação de muitas outras funções vitais, como as funções mentais — desde os sentimentos até às capacidades cognitivas — quer em situações de saúde, quer em estados de doença, como a obesidade, a diabetes ou a depressão. Por esse motivo, tornou-se já evidente que esta ciência, que até agora esteve centrada sobretudo na Gastrenterologia, se irá rapidamente expandir para muitas outras especialidades médicas, como a Psiquiatria, a Neurologia e várias outras áreas. Que pacientes devem recorrer às consultas de Neurogastrenterologia? Não restam dúvidas quanto à elevada prevalência de pacientes com queixas que poderão beneficiar das potencialidades da neurogastrenterologia. Estima-se que até cerca de 40% da população sofra de um ou mais destes sintomas em alguma fase da vida. Contudo, se considerarmos a intensidade dos sintomas e a capacidade dos pacientes para controlar as suas queixas, apenas uma pequena percentagem necessitará de cuidados tão diferenciados. Muitos pacientes continuarão a receber acompanhamento adequado do seu médico de família, que saberá encaminhar as situações mais complexas para a especialidade de neurogastrenterologia. Nestas situações de disfunção da interação intestino-cérebro, devem ser considerados os danos causados pela experiência que o paciente tem dos seus sintomas — isto é, a forma como lida com eles — e as suas implicações no bem-estar e na qualidade de vida pessoal e social. Este conjunto de sintomas é frequentemente muito perturbador ao longo do tempo, até pela sua repetição, uma vez que tendem a reaparecer ao longo da vida, constituindo, por si só, um verdadeiro pesadelo. Referimo-nos a sintomas como azia, indigestão, distensão abdominal, dores abdominais, alterações do trânsito intestinal e perturbações da defecação, bem como a uma das condições mais frequentes e difíceis de controlar: a síndrome do intestino irritável. Uma das frases mais citadas na história da medicina, proferida há mais de 2000 anos, afirma que “todas as doenças começam no intestino”. A grande novidade é que agora começamos verdadeiramente a compreender porquê.

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